KARTU KELUARGA

No.3578131208160011
Nama Kepala Keluarga : TONO SISWOYO Desa/Kelurahan : MOROKREMBANGAN
Alamat : JL. GADUKAN UTARA 6B/22 Kecamatan : KREMBANGAN
RT/RW : 004/005 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60178 Provinsi : JAWA TIMUR

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TONO SISWOYO 3578151003790002 LAKI-LAKI SURABAYA 10-03-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 AJENG RETNO UTARI 3578134707810002 PEREMPUAN SURABAYA 07-07-1981 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGA TIDAK TAHU

3 AFRIZAL SATRIA AJI WIRANATA 3578132407050001 LAKI-LAKI SURABAYA 24-07-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 FAIDZZA TARIDA PERMATA ANJANI 3578155006070001 PEREMPUAN SURABAYA 16-06-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 KEN ASSAMI SATYATAMA 3578130209190002 LAKI-LAKI SURABAYA 02-09-2019 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 01-10-2015 KEPALA KELUARGA WNI - - HARI ANTONO MISTUTIK
2 KAWIN TERCATAT 01-10-2015 ISTRI WNI - - SALEH ALM SURATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IRWAN IRAWAN AJENG RETNO UTARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TONO SISWOYO INDAH PERMATA SARI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TONO SISWOYO AJENG RETNO UTARI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-10-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

TONO SISWOYO AGUS IMAM SONHAJI, ST., M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN