KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578151312120008
: ABD. SYUKKUR Desa/Kelurahan : DUPAK
Alamat : SIDORUKUN 06/16 Kecamatan : KREMBANGAN
RT/RW : 003/001 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60179 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ABD. SYUKKUR 3526150109920008 LAKI-LAKI BANGKALAN 01-09-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 KHUSNUL KHOTIMAH 3578154701950003 PEREMPUAN SURABAYA 07-01-1995 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 CAMELIATUS SYARIFAH 3578155004130002 PEREMPUAN SURABAYA 10-04-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 MOCH. ZAKI MUBAROK 3578151202190001 LAKI-LAKI SURABAYA 12-02-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 MUHAMMAD FAKHRILLAH 3578152006220005 LAKI-LAKI SURABAYA 20-06-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 08-07-2012 KEPALA KELUARGA WNI - JAKFAR SULAIMAH
2 KAWIN TERCATAT 08-07-2012 ISTERI WNI - - RUSDI SA'ADAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ABD. SYUKKUR KHUSNUL KHOTIMAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ABD. SYUKKUR KHUSNUL KHOTIMAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ABD. SYUKKUR KHUSNUL KHOTIMAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 04-07-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

ABD. SYUKKUR Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN