KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : EDWAR

No. 3216152706120015 Desa/Kelurahan : SUKADARMA
Alamat : KP. CEGER Kecamatan : SUKATANI
RT/RW : 001/004 Kabupaten/Kota : BEKASI
Kode Pos : 17632 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 EDWAR 3216150806630003 LAKI-LAKI PADANG 08-06-1963 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
2 SAMSIAH 3216154705770009 PEREMPUAN BEKASI 07-05-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 ELIJA 3216156801880003 PEREMPUAN BEKASI 28-01-1988 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 YEYEN DERI 3216151902020002 LAKI-LAKI BEKASI 19-02-2002 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - M.MANSUR NURWAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTERI WNI - - HASAN SITI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - EDWAR SAMSIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - EDWAR SAMSIAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 26-08-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA Plh. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

EDWAR Drs. H. ALISYABANA. MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196005231982091001