KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : SUPRIN

No. 3601101211200003 Desa/Kelurahan : BOJONG
Alamat : KP. JASUGIH Kecamatan : BOJONG
RT/RW : 004/001 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42274 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUPRIN 3174101012850012 LAKI-LAKI BETUNG 10-12-1985 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 HEVI YOSEVA 3174104503791001 PEREMPUAN BELITANG 05-03-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA O
3 REVI ADELIA 3174105310081004 PEREMPUAN JAKARTA 13-10-2008 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA A
4 RIKA RAMADHANY 3174105306141002 PEREMPUAN JAKARTA 13-06-2014 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 27-12-2007 KEPALA KELUARGA WNI - ZAIDAN RONIMAH
2 KAWIN TERCATAT 27-12-2007 ISTRI WNI - PUTRA IPIN HARTINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUPRIN HEVI YOSEVA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUPRIN HEVI YOSEVA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 21-09-2023
PENCATATAN SIPIL

SUPRIN Dr. H. DIDI MULYADI, SKM., M.Kes

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196408161985031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN