KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3674031512100059
: SUTRIARSO Desa/Kelurahan : JURANGMANGU BARAT
Alamat : JURANG MANGU PERMAI G.2/3 Kecamatan : PONDOK AREN
RT/RW : 005/014 Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG SELATAN
Kode Pos : 15423 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUTRIARSO 3674030311790005 LAKI-LAKI JAKARTA 03-11-1979 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I GURU TIDAK TAHU
2 YULIYATI 3674034107810003 PEREMPUAN JAKARTA 01-07-1981 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I GURU TIDAK TAHU
3 RAKA PRAYATA 3674030201100002 LAKI-LAKI JAKARTA 02-01-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 RIZQIE BIMAZHAR 3674031102161002 LAKI-LAKI TANGERANG SELATAN 11-02-2016 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - TUKUL SADARIMAN MUKOLIFAH SAMAHAN
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - MUGIONO SUDJIATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUTRIARSO YULIATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUTRIARSO YULIYATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 25-05-2022
PENCATATAN SIPIL

SUTRIARSO Drs. H. DEDI BUDIAWAN, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196412201985091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN