KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3671111211180003
: KUSNAN Desa/Kelurahan : DERU
Alamat : DUSUN DERU TIMUR Kecamatan : SUMBEREJO
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Kode Pos : 62191 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KUSNAN 3671110803710006 LAKI-LAKI BOJONEGORO 08-03-1971 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 NURTIPAH 3522125107740003 PEREMPUAN BOJONEGORO 11-07-1974 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 DIAN ADI NUGROHO 3522122807940005 LAKI-LAKI BOJONEGORO 28-07-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 ZAKY AFIF FAWWAS NUGROHO 3522120312070001 LAKI-LAKI BOJONEGORO 03-12-2007 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 02-04-1992 KEPALA KELUARGA WNI - SAJAD SEMI
2 KAWIN TERCATAT 02-04-1992 ISTRI WNI - SUWANDI SUPAMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - KUSNAN NURTIPAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - KUSNAN NURTIPAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 25-08-2023
PENCATATAN SIPIL

KUSNAN YAYAN ROHMAN, AP. MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN