KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3316012501080088
: JASWADI Desa/Kelurahan : BANGKLEYAN
Alamat : DUKUH PLOSOREJO Kecamatan : JATI
RT/RW : 002/002 Kabupaten/Kota : BLORA
Kode Pos : 58384 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JASWADI 3316010107510012 LAKI-LAKI BLORA 01-07-1951 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 KATRI 3316084206600002 PEREMPUAN BLORA 02-06-1960 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 EDI PRABOWO 3316010501900001 LAKI-LAKI BLORA 05-01-1990 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 ARIS ARIYANTO 3316010405920002 LAKI-LAKI BLORA 04-05-1992 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 13-02-2019 KEPALA KELUARGA WNI - RONO DARMAN MINI
2 KAWIN TERCATAT 13-02-2019 ISTRI WNI - RESO SAKIMAN PAINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - JASWADI BATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - JASWADI BATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 06-03-2024
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BLORA

JASWADI DRS DJOKO SULISTIYONO

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105301992031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN