Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA

KECAMATAN JATI
DESA GABUSAN

SURAT PENGANTAR
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Gabusan , Kecamatan Jati, Kabupaten Blora

Dengan ini menerangakan bahwa orang tersebut dibawah ini :

CLEORE MEDIKA Bin ANTON Suami dari orang bernama JAMIRAH binti LAPIN Orang tersebut
adalah penduduk/pernah menjadi penduduk kami, dan sekarang tidak ada di Desa kami selama 4 Tahun
terhitung dari bulan Juli 2019 sehingga sekarang tidak ada / tidak diketahui tempat tinggal alamatnya di
seluruh wilayah RI.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan pelapornya.

Gabusan, 03 Januari 2024


Tanda tangan Ybs/ Pelapor Keplala Desa Gabusan

JAMIRAH PARSIDI

Anda mungkin juga menyukai