KECAMATAN JATI
DESA GABUSAN
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Gabusan , Kecamatan Jati, Kabupaten Blora
CLEORE MEDIKA Bin ANTON Suami dari orang bernama JAMIRAH binti LAPIN Orang tersebut
adalah penduduk/pernah menjadi penduduk kami, dan sekarang tidak ada di Desa kami selama 4 Tahun
terhitung dari bulan Juli 2019 sehingga sekarang tidak ada / tidak diketahui tempat tinggal alamatnya di
seluruh wilayah RI.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan pelapornya.
JAMIRAH PARSIDI