SURAT KETERANGAN Tidak Mampu

PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DESA MASAGO
KECAMATAN PATIMPENG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 04/DM/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini An. Kepala Desa Masago Kecamatan Patimpeng Kabupaten
Bone dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa:
Nama : FADRIANTO
Tempat / Tgl Lahir : Masago, 30-08-1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Masago Kec. Patimpeng Kab. Bone
NIK : 7308273008860001
Yang bersangkutan diatas adalah benar penduduk Desa Masago Kecamatan Patimpeng
Kabupaten Bone, dan sepangjang pengetahuan kami yang bersangkutan termasuk keluarga yang
tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Masago, 17 Januari 2018
An. Kepala Desa Masago
ANDI BAHRAEN BASO, SE

DESA LAPONRONG
KECAMATAN AMALI
KABUPATEN BONE
SURAT KETERANGAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Laponrong Kecamatan Amali Kabupaten Bone
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : MUSKADIR
Tempat / Tgl Lahir : Laponrong, 01-07-1981
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Jual Beli Beras
Alamat : Desa Laponrong
NIK : 7308240107810115
Yang bersangkutan diatas adalah benar penduduk Desa Laponrong Kecamatan Amali
Kabupaten Bone, dan sepangjang pengetahuan kami yang bersangkutan benar mempunyai usaha
dibidang Jual Beli Beras.
Surat keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas untuk keperluan / maksud mengurus
kredit.
Amali, 18 Agustus 2017
Kepala Desa
KECAMATAN TANETE RIATTANG
KELURAHAN BIRU
Alamat : Kel.Biru,, Kecamatan Tanete Riattang Kab. Bone, Kode Pos 92714

Nomor : /SKU/KL-BR/XI/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Dengan ini memberikan keterangan bahwa :
Nama : MUH. YUNUS

Tempat / Tgl Lahir : Tanete , 25 Juli 1975
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Nama Usaha : Pertanian
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl. A. Malla
Alamat Usaha : Jl. A. Malla
Mempunnyai usaha di bidang : Pertanian
Usaha di mulai sejak tahun : 2017
Serta kegiatan usaha tersebut tidak bertentangan undang – undang yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Biru, November 2017
Lurah Biru
(...................................._)
KELURAHAN BIRU

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nama : DARWIS
Tempat / Tgl Lahir : Bone, 17 Oktober 1960
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Pallengoreng
Alamat Usaha : Pallengoreng
Biru, November 2017
Lurah Biru
(...................................._)
KELURAHAN BIRU

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nama : DARWIS
Tempat / Tgl Lahir : Bone, 17 Oktober 1960
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Pallengoreng
Alamat Usaha : Pallengoreng
Biru, November 2017
Lurah Biru
(...................................._)
KECAMATAN KAHU
DESA MATAJANG

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Matajang Kec. Kahu Kab. Bone menerangkan
sebenarnya bahwa :
Nama : BUMDES Mabbarakka

Alamat : Desa Matajang Kec. Kahu Kab. Bone
Bahwa nama BUMDES Mabbarakka diatas adalah benar mempunyai usaha Penyewaan
Lamming di Desa Matajang Kec. Kahu.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dan diberikan kepada BUMDES
Mabbarakka untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Matajang, 3 Januari 2018

Kepala Desa Matajang
ABDUL HARIS
DESA PALLIME
KECAMATAN CENRANA

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pallime Kecamatan Cenrana Kabupaten Bone
dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa:
Nama : AHMAD AL – GHAZALI

Tempat / Tgl Lahir : Bone, 24 Maret 2012
Sekolah : MI Al – Amin Cabalu
Kelas : 1 (Satu)
Alamat : Pallime Kec. Cenrana Kab. Bone
Yang bersangkutan diatas adalah benar penduduk Desa Pallime Kecamatan Cenrana
Kabupaten Bone, dan sepangjang pengetahuan kami yang bersangkutan termasuk keluarga yang
tidak mampu.
Pallime, 05 Maret 2018
Kepala Desa Pallime
ISNAENI
KECAMATAN PONRE
DESA SALAMPE

Nomor : 100/DS-SLP/IV/PR/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Salampe Kecamatan Ponre Kabupaten Bone
dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa:
Nama : SAKKA
Tempat / Tgl Lahir : Saweng, 01-07-1957
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Saweng, Desa Salampe
Benar bahwa oknum yang tersebt namanya di atas berpenghasilan tidak menentu (tidak
mampu).
Saweng,09 April 2018

Mengetahui,
Camat Ponre, Kepala Desa Salampe
H. AMIRAT,S.Sos.,M.Si SIRAJUDDIN,Hut
NIP.196810151989131001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAKKA
Tempat/Tgl Lahir : Saweng, 01-07-1957
NIK : 7308110107570009
Alamat : Saweng Desa Salampe
No.HP/Telpon :
MENERANGKAN
1. Bahwa saya benar – benar Keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN/YATIM PIATU sesuai
dengan dokumen persyaratan pengajuan baru JKN PBI adalah benar.
2. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia di kenakan sanksi atau hukuman menurut ketentuan yang berlaku.
Watampone, 2018
Saksi – Saksi terdekat :
1. …………….. ( ) Yang Membuat Pernyataan
2. …………….. ( )
( )
MENGETAHUI
Reg. No …………………. Reg. No ………………….

Ketua RW …………… Ketua RW ……………
( ) ( )
Kepala Desa / Lurah
___________________

SURAT KETERANGAN Tidak Mampu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN Tidak Mampu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Masago, 17 Januari 2018

An. Kepala Desa Masago

ANDI BAHRAEN BASO, SE

SURAT KETERANGAN USAHA

Amali, 18 Agustus 2017

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan keterangan bahwa :

Nama : MUH. YUNUS

Biru, November 2017

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan keterangan bahwa :

Biru, November 2017

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan keterangan bahwa :

Biru, November 2017

SURAT KETERANGAN USAHA

Nama : BUMDES Mabbarakka

Matajang, 3 Januari 2018

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : AHMAD AL – GHAZALI

Pallime, 05 Maret 2018

Kepala Desa Pallime

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Saweng,09 April 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. …………….. ( ) Yang Membuat Pernyataan

Reg. No …………………. Reg. No ………………….

Kepala Desa / Lurah

Anda mungkin juga menyukai