FORMULIR KELOMPOK PENGAJUAN MODAL USAHA PERI dari PROGO

1. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

2. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

3. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

4. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

5. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
6. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

7. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

8. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

9. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :

10. NAMA :
NO. KTP :
ALAMAT :
KOTA / KAB :
PROPINSI :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
NAMA KELOMPOK :
JENIS USAHA / RENCANA USAHA :
MASA KONTRAK 2 (DUA) TAHUN
KETUA KELOMPOK:
NOMOR REKENING KETUA KELOMPOK:
SEKRETARIAT :
Dengan ini kami mengajukan menjadi bagian dari Program PERI dari PRGO untuk
mendapatkan Pinjaman Modal Usaha dari BNI dan Pembinaan Usaha sesuai
dengan tujuan dari program PROGO sebagai pihak fasilitator secara produktif.
Demikian pengajuan / permohonan kami untuk bisa segera dilakukan proses
secara efektif dan kami ucapkan terima kasih atas terpenuhinya permohonan
kami

Magelang, ...........................202....
Yang bertanda tangan di bawah ini

Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok

......................................... .....................................

Mengetahui
Kepala Desa ................

...................................
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku anggota kelompok memberikan kuasa
kepada:

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Jabatan :

Ketua Kelompok :

Dalam hal yang terkait dengan :

1. Memberikan kuasa untuk menerima pencairan dana pengajuan modal kelompok

ke rekening atas nama ketua kelompok.
2. Memberikan kuasa untuk melakukan pembayaran kewajiban anggota setiap
bulan dan pengembalian modal setiap anggota kelompok usaha apabila anggota
sudah akan dan saatnya jatuh tempo pengembalian.

Demikian surat kuasa ini kami berikan dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Desa .......................

Hari ......................... tanggal.......................20.....

Yang Memberikan Kuasa:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.