PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
Kp.Tanjungsari RT.03/RW.01 Ds. Bojong Kec. Banjarwangi Kode Pos 44172

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474/117/DS.201 0/III/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI Kabupaten

GARUT, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : ADIM

Nomor Induk Kependudukan : 320523 180376 0001

Nomor Kartu Keluarga : 320523 111207 0836

Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, 1 Juli 1982

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : KP. CIWINDU RT. 1 RW. 7
Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI

Kabupaten GARUT Priovinsi JAWA BARAT

adalah benar Orangtua/Wali dari :

Nama : DINDA KHOIRUN NISA

NIK : 320523 430417 0001
Tempat Tanggal Lahir : GARUT, 03/04/2017
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sekolah/Universitas : -

Kelas/Tingkat : -

Orang tersebut di atas benar warga Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI yang pada saat

ini kondisi ekonominya tidak mampu dan termasuk kedalam kategori keluarga miskin.

Keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARTAN BEROBAT KE PUSKESMAS

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

GARUT, 1 Maret 2023

Kepala Desa BOJONG

IMAN MULYAMAN