PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN GRABAG
KEPALA DESA KETAWANGREJO
JI. Ketawang- Wawar Km 0.8 Kode Pos 54265

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/4/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : JUMTRISNO
Tempat/ tanggal lahir : PURWOREJO, 01 November 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Menikah
NIK : 3306010111740003
Adalah Penduduk Desa kami yang berdomisili di Dusun DAWIS MERPATI,
RT 003/ RW 002 dan menjadi anggota “BUMDesa Cipta Adiloka” Desa
Ketawangrejo, Kec. Grabag, Kabupaten Purworejo
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunak:
seperlunya.
Ketawangrejo, 29 Maret 2021
Kepala Desa Ketawangrejo

SUPRIYANTO