PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN GRABAG
KEPALA DESA KETAWANGREJO

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KETAWANGREJO

NOMOR : 141/08/2016

TENTANG

PENGEMBANGAN DESA SIAGA NON PKD

KEPALA DESA KETAWANGREJO

Menimbang : Pentingnya desa memiliki sumber daya potensial dan kemampuan

mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawat-daruratan kesehatan
secara mandiri;

Mengingat : Perlu dikembangkannya peran Poliklinik Desa beserta Tenaga Profesi

Kesehatan yang sudah ada untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat di desa dengan dukungan semua pihak yang ada di desa;
Memperhatikan : Keputusan Bupati Purworejo No: 188.4/522/2006 Tentang
Pertanggungjawaban Desa Siaga di Kabupaten Purworejo Tahun 2006

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Desa Ketawangrejo sebagai desa siaga dibidang kesehatan,
selanjutnya disebut DESA SIAGA;

KEDUA : Membentuk FORUM KESEHATAN DESA dengan susunan seperti

terlampir dari Keputusan ini untuk mendukung diktum PERTAMA
KETIGA : Membentuk ORGANISASI PPOLIKLINIK KESEHATAN DESA
dengan susunan seperti terlampir ini untuk mendukung diktum
PERTAMA

KEEMPAT : Membentuk ORGANISASI POS PELAYANAN TERPADU dengan

susunan seperti terlampir dari Keputusan ini untuk mendukung diktum
PERTAMA

KELIMA : Membentuk KELOMPOK AMBULANS DESA dengan susunan seperti

terlampir dari Keputusan ini untuk mendukung diktum PERTAMA

KEENAM : Membentuk KELOMPOK BANK DARAH HIDUP dengan susunan

seperti terlampir dari Keputusan ini untuk mendukung diktum
PERTAMA

KETUJUH : Membentuk KELOMPOK KADER KESEHATAN DESA dengan

susunan seperti terlampir dari Keputusan ini untuk mendukung diktum
PERTAMA

KEDELAPAN : Membentuk KELOMPOK DANA SEHAT dengan susunan seperti

terlampir dari Keputusan ini untuk mendukung diktum PERTAMA

KESEMBILAN : Dalam melaksanakan tugasnya kelompok dan forum pada diktum

KEDUA samapai dengan DELAPAN bertanggungjawab kepada
KEPALA DESA KETAWANGREJO

KESEPULUH : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan kepada APBDesa Desa Ketawangrejo dan Swadaya
masyarakat desa Ketawangrejo.

KESEBELAS : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan : di Ketawangrejo
Pada Tanggal : 2 Maret 2016

KEPALA DESA KETAWANGREJO

SUPRIYANTO
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa
Nomor : 141/08/2016
Tanggal : 2 Maret 2016

SUSUNAN FORUM KESEHATAN DESA ( FKD )

DESA KETAWANGREJO
___________________________________________________________________________
__

Ketua : SUPRIYANTO
Wakil Ketua : Gr.SUMARJO
Sekretaris : SUHARDIYATI

Anggota Forum :
NO UNSUR NAMA
.
1. Kepala Desa SUPRIYANTO
2. BPD Gr. SUMARJO
3. Bidan Pembina Desa SUTINAH
4. PKK WIJI UTAMI
5. SD/TK SUCIPTO
SUKIRMAN

6. Kaur Kesra SULISTYOWATI

7. Kaur Ekobang SON ISMANTO PURNOMO
8. Tokoh Agama/Ta’mir Masjid PARJONO
RAME WARDOYO
JOKO PRIHATIN
ROFIQ
NEHRU ROZAQ
SITI NIKMATUN

9. Tokoh Masyarakat SRIONO RW 1

RAJIMAN
SUKISNO
NGALIMAN
SRIYONO
MARYONO
SUPRAYITNO
BEJO

10. Pengusaha Peduli PUJIMIN

ROHMADI
RAJIKAN
WIYONO

11. Karang Taruna SUGIYONO

JUMTRISNO
BAMBANG
 SUPADI
SUDIRMAN
BARNO
NGADISO
SUPANDI

12. Profesi Kesehatan Lokal BAMBANG S

13. Kader Posyandu SRI NEMU HARTATI

SINAH
WINDARYANI
EKO YULI SUSWINI
SUDARMI
KASYANI
JIYEM
YATIMAH

14. Kadus SRIONO

JARWO
SUKARYONO
TUSINO
SUNARYO
SUDIONO
SUMERI
HARSONO

Ketawangrejo, 2 Maret 2016

Kepala Desa Ketawangrejo

SUPRIYANTO