BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
PENGANGKATAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KELURAHAN/DESA ..... KECAMATAN .....

Pada hari ini Minggu tanggal Dua belas bulan Februari tahun Dua ribu dua
puluh tiga sebagai pelaksanaan Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Purworejo Nomor ..... Tahun 2023 tanggal 11 Februari 2023
tentang Penetapan dan Pengangkatan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
Kelurahan/ Desa ..... Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, telah
mengangkat sumpah/janji secara agama Budha di hadapan Ketua Panitia
Pemungutan Suara ..., sebagai berikut:

Demi Sanghyang Adhi Budha saya berjanji,

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Anggota
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024,
dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Presiden dan Wakil Presiden
tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan
Negara Kesatuan Republik Indonesia daripada kepentingan pribadi atau
golongan.
Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji ini dibuat sebenar-
benarnya yang ditandatangani oleh kami dan yang bersumpah untuk
dipergunakan dimana dan bilamana perlu.

Yang diambil Sumpah, Yang mengambil Sumpah,

KETUA PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA …

(.……………………………) (.……………………………)
 Rohaniwan,

(…………………………………….)