PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA .................... *)

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
PENGANGKATAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KELURAHAN/DESA ………….……*) KECAMATAN ………………….
KABUPATEN CIREBON

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
sebagai pelaksanaan Keputusan Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan
………….……*) Kecamatan ………………… Nomor ……. Tahun 2023 tanggal 5
Februari 2023 tentang Penetapan dan Pengangkatan Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, telah mengangkat sumpah/janji
secara agama Kristen/Katolik/Protestan di hadapan Ketua Panitia Pemungutan
Suara Desa/Kelurahan ………….……*) Kecamatan …………………, sebagai berikut :

Demi Tuhan saya bersumpah,

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan berpedoman pada
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Presiden dan Wakil Presiden tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan
Republik Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan.

Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji ini dibuat sebenar-benarnya

yang ditandatangani oleh kami dan yang bersumpah untuk dipergunakan dimana
dan bilamana perlu.

Yang diambil Sumpah, Yang mengambil Sumpah,

Ketua PPS Desa/Kelurahan ….…..*)
Kecamatan …………………..

(.……………………………) (.……………………………)

Rohaniwan,

(…………………………………….)