PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA* ........
KECAMATAN …………. KABUPATEN CIREBON

BERITA ACARA PLENO

NOMOR: ....../PP.05.1-BA/Kode Wilayah KelDesa/2023
TENTANG
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari Kamis tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Panitia
Pemungutan Suara Kelurahan/Desa .............. Kecamatan ………. Kabupaten Cirebon
telah melaksanakan tahapan Penelitian Administrasi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024. disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. PPS Kelurahan/Desa .......... telah melaksanakan tahapan pembentukan
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilu Tahun 2024 pada tanggal
26 Januari 2023 sampai dengan 2 Februari 2023;
2. Penelitian Administrasi dilakukan terhadap … Orang Calon Petugas Pemutakhiran
Data Pemilih yang tersebar di … TPS.
3. PPS Kelurahan/Desa .......... menetapkan Hasil Penelitian Administrasi Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih yaitu adalah .....Orang yang dinyatakan Memenuhi
Syarat dan … Orang yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat, Sebagaimana Data
Terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA ...................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …………………………………. KETUA ………………

2 …………………………………. ANGGOTA ………………

3 …………………………………. ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA PLENO
PANITIA PEMUNGUTAN SUARAKELURAHAN/ DESA …..
KECAMATAN ….. KABUPATEN CIREBON
NOMOR : .... / Kode Wilayah desa TAHUN 2023
TENTANG
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI PETUGAS PEMUTAKHIRAN
DATA PEMILIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2023.

PENETAPAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Surat Daftar
Surat Pas Ijazah Surat
No. Nama JK TPS KTP Keterangan Riwayat Keterangan
Pendaftaran Photo Terakhir Pernyataan
sehat Hidup
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS MS/TMS LULUS/TIDAK
LULUS
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA ...................................
KECAMATAN ………….… KABUPATEN CIREBON

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 KETUA ………………

2 ANGGOTA ………………

3 ANGGOTA ………………