Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PEMERIKSAAN / UJI PANGAN JAJANAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MINUMAN

PUSKESMAS : …………………………………………………………………
BULAN : …………………………………………………………
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
TAHUN 2019

TANGGAL NAMA HASIL UJI


KESIMPULAN
NO AMBIL NAMA SAMPEL JENIS TPM PEMILIK/ ALAMAT
METHANIL RHODAMIN (MS/ TMS)
SAMPEL PENJUAL FORMALIN BORAK
YELLOW B

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH MS
KESIMPULAN JUMLAH TMS
MENGETAHUI ………………………………………..2020
KEPALA UPT PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS,
………………………………………… …………………………………………….
NIP. NIP

Anda mungkin juga menyukai