PUSKESMAS : …………………………………………………………………
BULAN : …………………………………………………………
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
TAHUN 2019
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH MS
KESIMPULAN JUMLAH TMS
MENGETAHUI ………………………………………..2020
KEPALA UPT PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS,
………………………………………… …………………………………………….
NIP. NIP