HIDUP INI ADALAH PERJUANGAN

KEPADA
Yth. BUPATI KEPULAUAN TANIMBAR
Cq. PANITIA SELEKSI CASN
PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN TANIMBAR
DI -
SAUMLAKI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA-1
FAKULTAS/JURUSAN/PRODI :
ALAMAT ASAL (KTP) : RT.
ALAMAT DOMISILI SEKARANG : RT.
NO TELEPON/HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON
APARATUR SIPIL NEGARA PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR TAHUN 2022 DALAM
JABATAN SEBAGAI AHLI PERTAMA – PERENCANA, LOKASI FORMASI BUPATI MALUKU TENGGARA
BARAT, KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH, SEKRETARIS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI DISAMPAIKAN KELENGKAPAN DOKUMEN YANG
DIUPLOAD PADA https://sscasnbkn.go.id MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP, ANTARA LAIN :

1. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);

2. SCAN ASLI SURAT LAMARAN DIBUBUHI METERAI;
3. SCAN ASLI IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI;
4. SCAN PAS FOTO TERBARU LATAR MERAH;
5. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POINT DIBUBUHI METERAI;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA UNTUK MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/
KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CASN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR TAHUN 2022
ATAS PERHATIANNYA DISAMPAIKAN TERIMA KASIH.

SAUMLAKI, 03 JANUARI 2023

HORMAT SAYA,

(………….)
 KEPADA
Yth. BUPATI KEPULAUAN TANIMBAR
Cq. PANITIA SELEKSI CASN
PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN TANIMBAR
DI -
SAUMLAKI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP : MARLEN LONDAR

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : AMBON, 28 MARET 1975
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
FAKULTAS/JURUSAN/PRODI : IPA
ALAMAT ASAL (KTP) : WOWONDA RT.001/RW.001
ALAMAT DOMISILI SEKARANG : WOWONDA RT.001/RW.001
NO TELEPON/HP : 085255215201

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON
APARATUR SIPIL NEGARA PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR TAHUN 2022 DALAM
JABATAN SEBAGAI PEMULA-PEMADAM KEBAKARAN, LOKASI FORMASI BUPATI KEPULAUAN TANIMBAR,
KEPALA DINAS SATUAN POLISI PAMONG PRAJA, KEPALA BIDANG PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAN
PEMADAM KEBAKARAN, KEPALA SEKSI PEMADAM KEBAKARAN.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI DISAMPAIKAN KELENGKAPAN DOKUMEN YANG
DIUPLOAD PADA https://sscasnbkn.go.id MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP, ANTARA LAIN :

1. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)/SURAT KETERANGAN PEREKAMAN E-KTP;

2. SCAN ASLI SURAT LAMARAN DIBUBUHI METERAI ELEKTRONIK;
3. SCAN ASLI IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI;
4. SCAN PAS FOTO TERBARU LATAR MERAH;
5. SCAN SURAT KETERANGAN DISABILITAS;
6. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POINT DIBUBUHI METERAI ELEKTRONIK;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA UNTUK
MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CASN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN
TANIMBAR TAHUN 2022. ATAS PERHATIANNYA DISAMPAIKAN TERIMA KASIH.

SAUMLAKI, 27 DESEMBER 2022

HORMAT SAYA,

(MARLEN LONDAR)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
DINAS SOSIAL
Jln, Ir. Soekarno - SAUMLAKI, Kode Pos 97466

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Messala Hutabarat
NIP : 19680108 200003 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Sosial
SKPD/Unit Kerja : Dinas Sosial Kabupaten Kepulauan Tanimbar
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kepulauan Tanimbar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wiwik Utami, SH
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 01 Januari 1987
Pendidikan Terakhir : Strata 1
Fakultas/Prodi : Hukum / Ilmu Hukum

Adalah benar Pegawai Non ASN yang telah mengabdi di Pemerintah Kabupaten Kepulauan Tanimbar
pada Dinas Sosial Kabupaten Kepulauan Tanimbar dalam jabatan sebagai Pengadministrasian Bantuan
Sosial dengan masa kerja 5 (lima) tahun dan dibuktikan dengan SK Pengangkatan yang dirincikan
sebagai berikut :
1. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 239 – TAHUN 2018 Tanggal 21 Mei
2018
2. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 85 – TAHUN 2019 Tanggal 30 Januari
2019
3. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 05 – TAHUN 2020 Tanggal 06 Januari
2020
4. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 36 – TAHUN 2021 Tanggal 04 Januari
2021
5. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 09 – TAHUN 2022 Tanggal 03 Januari
2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saumlaki, Januari 2023

Plt. Kepala Dinas Sosial

Kabupaten Kepulauan Tanimbar

Ir. MESSALA HUTABARAT

Pembina Utama Muda
NIP. 19680108 200003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jln, Ir. Soekarno - SAUMLAKI, Kode Pos 97466

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Damianus Batmomolin
NIP : 19650413 198603 1 025
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
SKPD/Unit Kerja : Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Kepulauan Tanimbar
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kepulauan Tanimbar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Marlen Londar
Tempat/Tgl Lahir : Ambon, 28 Maret 1975
Pendidikan Terakhir : SMA
Fakultas/Prodi : IPA

Adalah benar Pegawai Non ASN yang telah mengabdi di Pemerintah Kabupaten Kepulauan Tanimbar
pada Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Kepulauan Tanimbar dalam jabatan sebagai
Pengadministrasian Umum dengan masa kerja 5 (lima) tahun dan dibuktikan dengan SK Pengangkatan
yang dirincikan sebagai berikut :
1. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 24.a – TAHUN 2018 Tanggal 16 Januari
2018
2. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 85 – TAHUN 2019 Tanggal 30 Januari
2019
3. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 05 – TAHUN 2020 Tanggal 06 Januari
2020
4. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 36 – TAHUN 2021 Tanggal 04 Januari
2021
5. SK Pengangkatan Pegawai Non PNS Nomor : 814.1 – 09 – TAHUN 2022 Tanggal 03 Januari
2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saumlaki, Desember 2022

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja

Kabupaten Kepulauan Tanimbar

Drs. DAMIANUS BATMOMOLIN

Pembina Utama Muda
NIP. 19650413 198603 1 025