PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961

Kepada
Yth. Lurah Kappuna
di,-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 148 / /K.KPN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MASMAL, A.Ma. Pd

Jabatan : Ketua RW II / Lingkungan Ponjing

Kelurahan : Kappuna

Memberikan pengantar untuk mengurus keperluan berupa…………………………………..…

…………..............……………………………………………………………………………………..
Kepada :

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar adalah warga RT. / RW. II Ponjing Kelurahan

Kappuna Kecamatan Masamba Kabupaten Luwu Utara.

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kappuna, 2021
Ketua RW II mum, SEKLUR
Lingkungan Ponjing,

MASMAL, A.Ma. Pd

Ketua RW I (Matoto)
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961

Kappuna, 12 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 330 / /K.KPN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SADDAM HUSAIN SALAM
Tempat/Tanggal Lahir : Masamba, 16-04-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani
Kelurahan : Kappuna
Kecamatan : Masamba
Kabupaten : Luwu Utara

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat menerbitkan Surat
Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan sebagai kelengkapan berkas.

Demikian pengantar ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya,
atasnya di ucapkan terima kasih.
Ketua RW I (Matoto) Pemohon,

SADDAM HUSAIN SALAM

Mengetahui,
An. LURAH KAPPUNA
Sekretaris,

AHMADI,S.Sos.
Pkt : Penata
Nip : 19820102 2008011009
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961

Masamba, 26 Desember 2008

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / 130/ 02 / XII / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HALDUN
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Sandakan, 8 Februari 1981
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
No. SKT : 08.1/458/02/XII/2008
Alamat : Kelurahan Kappuna, Kecamatan Masamba,
Kabupaten Luwu Utara
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat menerbitkan Surat
Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka Kelengkapan Berkas
CPNSD.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Ketua RT I (Matoto) P e m o h o n,

PATURUSI HAL DUN

Mengetahui,
LURAH KAPPUNA

ILFAN NASRUDDIN, S.STP

Nip : 010 265 988

FAISAL MIDUN, S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Pkt : Penata Muda Tk. 1
Nip : 19750315 200701 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Masamba, 08 Seftember 2017

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / / III / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj. SAONAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Masamba, 14 Desember 1949
Pekerjaan : PNS
Suku / Bangsa : Bugis Luwu / Indonesia
Agama : Islam
NIK : 73.22.03.711249.0003
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas CPNSD.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Ketua RT 02 / RW IV (Welona) P e m o h o n,

KUPANG Hj. SAONAH

Mengetahui,
Plt. LURAH KAPPUNA

ILFAN NASRUDDIN, S.STP

Nip : 010 265 988
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Masamba, 26 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 330 / / K.KPN / VIII / 2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SULPADLI SAM
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Masamba, 14 Juli 1994
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kebangkitan
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui P e m o h o n,

SULPADLI SAM
Mengetahui,
A.n LURAH KAPPUNA
Kasi Pemb. & Kesra SEPelayanan Umum,

S A B A N G, S. Sos
Nip : 19681231 200103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Masamba, 08 September 2017

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / / 02 / V / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ARVIRIVAYANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Bone, 05 September 1985
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Toraja / Indonesia
Agama : Kristen
NIK : 7322030509850004
Alamat : Jl. Budi Utomo
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Ketua RT 02 / RW I (Matoto) P e m o h o n,

ABDUL RAHMAN YUSUF MARTIN

Mengetahui,
An. LURAH KAPPUNA
STAF

UMI KALSUM, S.Sos

Nip : 580 051 364
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Masamba, 2 Juni 2008

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / 012 / 02 / V / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FARAMITA SILVIA DJAFAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Masamba, 6 Mei 1989
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Bugis Luwu / Indonesia
Agama : Islam
NIK : 732203 460589 0002
Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 2
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Ketua RT 02 / RW I (Matoto) P e m o h o n,

ABDUL RAHMAN FARAMITA SILVIA DJAFAR

Mengetahui,
LURAH KAPPUNA

ILFAN NASRUDDIN, S.STP

Nip : 010 265 988
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Masamba, 08 Agustus 2017
Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 330/ / K.KPN / VIII /2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SABARUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia, 14 Januari 1989
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kihajar Dewantara RT 02 / RW I (Matoto)
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
No. KTP : 7322061401890001
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Melamar Pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Kepala RW I P e m o h o n,

ABD. RAHMAN SABARUDDIN

Mengetahui,
An.LURAH KAPPUNA
Kasi Pemb. & Kesra

TENRISA’NA ABDULLAH, S. Sos

Nip:19761111 200701 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Masamba, 15 Mei 2009

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / 014 / 02 / V / 2009

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MAKMUR
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Mario, 16 Oktober 1989
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jend.Ahmad Yani RT 01 / RW III (Katokkoan)
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
No. KTP : 732203 161089 0001
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Kepala RW III P e m o h o n,

ABD. SALAM MAKMUR

Mengetahui,
LURAH KAPPUNA

ILFAN NASRUDDIN , S.STP

Nip: 19820822 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
KEPUTUSAN KETUA TIM PENGGERAK PKK
KEL. KAPPUNA KEC. MASAMBA KAB. LUWU UTARA
Nomor : 01 / TP. PKK / III / 2009

TENTANG

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK DASA WISMA

KELURAHAN KAPPUNA KECAMATAN MASAMBA
KABUPATEN LUWU UTARA

LURAH KAPPUNA

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran tugas-tugas Tim PKK Kelurahan Kappuna khususnya
untuk mensukseskan Program pemberdayaan Keluarga dalam lingkungannya
maka perlu dibentuk dan mengangkat pengurus Kelompok Dasa Wisma setiap
lingkungan.
b. Bahwa untuk maksud tersebut diatas, maka dipandang perlu ditetapkan
Keputusan Ketua Tim Penggerak PKK Kelurahan Kappuna Kecamatan
Masamba Kabupaten Luwu Utara .

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 13 Tahun 1999 Tentang Pembentukan Kabupaten

daerah Tingkat II Luwu Utara (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 47
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3826);
2. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah (Lembar
Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2001 Tentang
Penataan Lembaga Ketahanan Masyarakat desa atau sebutan lain;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 1999 Tentang Pedoman
Umum Pengaturan Mengenaii pembentukan Kelurahan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2006 Tentang Kewaspadaan
Dini Masyarakat Di Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Utara Nomor 58 Tahun 2001 Tentang
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Luwu Utara Sebagai Daerah Otonom;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Utara Nomor 33 Tahun 2001 Tentang
Status Desa Menjadi Kelurahan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
SURAT IZIN KELUAR NEGERI
Nomor : 07.3 / 03 / 02 / IV / 2009

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ILFAN NASRUDDIN.S.STP
NIP : 19820822 200012 1 001
Jabatan : LURAH KAPPUNA
Menerangkan bahwa :
Nama : Hj. SRI HASMINI
Tempat / Tanggal Lahir : Bantaeng, 13 Nopember 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Jend. A. Yani RT 01 / RW I (Matoto)
Kel. Kappuna Kec. Masamba Kab. Luwu Utara
Propinsi Sulawesi Selatan - Indonesia

Yang bersangkutan diberikan Surat Izin untuk melakukan perjalanan dari tempat asal
Kelurahan Kappuna Kec. Masamba Kab. Luwu Utara Prop. Sulawesi Selatan – Indonesia menuju ke
Mekkah Madinah dalam rangka Umroh selama + 1 (Satu) bulan terhitung mulai tanggal
18 April 2009 s/d 18 Mei 2009, dengan ketentuan harus melapor waktu tiba maupun kembali dari
tempat tujuan ke Pemerintah setempat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya. Surat Keterangan ini akan gugur dengan sendirinya dan dinyatakan tidak berlaku apabila
waktu yang telah diberikan berakhir.

Masamba, 8 April 2009

An. LURAH KAPPUNA
Sekretaris Lurah

ILFAN NASRUDDIN. S.STP

N I P : 19820822 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Kappuna, 14 April 2009

Kepada
Nomor : 145 / 87 / 02 / IV / 2009 Yth. 1. Para Pemilik Kost
Lampiran : 1 (satu) lembar 2. Para Kepala RT / RW
Hal : Himbauan Se Kelurahan Kappuna
di,-
Tempat

Berdasarkan pengaduan warga kepada Kepala RW II Ponjing (Bapak

Muchtajuddin) yang ditindak lanjuti dengan laporan kepada kami selaku Aparat

Pemerintah Kel. Kappuna perihal adanya rumah kost yang disinyalir ditinggali oleh

pasangan pria dan wanita yang bukan muhrim/pasangan suami istri.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami menghimbau

kepada seluruh pemilik kost baik yang berada di lingkungan Matoto, Ponjing, Katokkoan,

dan Welona agar memasang dan kepada warga yang menyewa rumah kost

Bapak/Ibu/Saudara(i) tentang tata cara menghuni rumah / kamar kostan (lihat lampiran).

Selanjutnya kepada Bapak RT / RW di Lingkungan masing-masing, sekiranya

bekerjasama untuk melaporkan kepada Aparat Pemerintah Kel. Kappuna apabila terdapat

perilaku yang tidak sewajarnya/menyimpang yang yang dapat meresahkan warga sekitar

terutama yang berkaitan dengan Rumah Kostan.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, atas perhatian

dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

LURAH KAPPUNA

ILFAN NASRUDDIN, S.STP

N I P : 19820822 200012 1 001
Tembusan Yth :
1. Camat Masamba di Masamba;
2. Kapolsek Masamba di Masamba;
3. Ketua LPMK Kel. Kappuna di Kappuna;
4. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Masamba, 14 Juli 2009

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / 19 / 02 / VII / 2009

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Masamba, 30 Desember 1990
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku / Bangsa : Luwu / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jend. A. Yani
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
No. KTP : 732203 701290 0001
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
P e m o h o n,

Y U R N I

Mengetahui,
An. LURAH KAPPUNA
Kasi Pembangunan

E R N A, S. IP
Nip : 198109132006042007

Masamba, 17 Juli 2009

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / 20 / 02 / VII / 2009

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUHARNI, S.KOM
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Bone, 01 Februari 1978
Pekerjaan : URT
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tentaa Pelajar
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
No. KTP : 732203 410479 0001
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
P e m o h o n,

SUHARNI, S.KOM

Mengetahui,
An. LURAH KAPPUNA
SEKLUR

IKHDIAHNI, S.STP
Nip : 19850209 200312 2002

Masamba, 23 Desember 2009

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / 55 / 02 / XII / 2009

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HARING
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 01 Mei 1976
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ir. Soekarno
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
No. KTP : 73.22.03.101178.0001
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
P e m o h o n,

Haring

Mengetahui,
An. LURAH KAPPUNA
KASI PEMBANGUNAN

E R N A, S.IP
Nip : 19810913 200604 2 007

Masamba, 24 April 2010

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / / 02 / IV / 2010

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SITI NADINDA TENRIAWARU MAULIDYA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 8 September1992
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dirgantara
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Ketua RW II (Ponjing) P e m o h o n,

MUHTAJUDDIN SITI NADINDA TENRIAWARU MAULIDYA

Mengetahui,
LURAH KAPPUNA

ILFAN NASRUDDIN, S.STP

Nip : 19820822 200012 1 001

Masamba, 09 Juni 2011

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 / 017 / 02 /VI / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SABARUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Masamba, 27 Nopember 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Luwu/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara.
No. KTP : 73.22.03.271187.0004
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Ketua RW P e m o h o n,

PATURUSI SABARUDDIN

Mengetahui,
An. LURAH KAPPUNA
SEKLUR

HENGKY,S.STP
Nip : 19860607 200602 1004

Masamba, 20 Juli 2011

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 04 /009/ 02 /VII / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EVA YANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Masamba, 25 Februari 1991
Pekerjaan :-
Suku / Bangsa : Bugis/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kh. Ahmad dahlan
Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara.
No. KTP : 732203 650291 0003
Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.
Diketahui oleh :
Kepala RW P e m o h o n,

PATURUSI EVA YANTI

Mengetahui,
a.n. LURAH KAPPUNA
SEKLUR

HENGKY, S. STP
NIP : 19860607 200602 1 004

Masamba, 15 September 2017

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961
Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Masamba
di,-
Masamba

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : / / K.KPN/IX/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROSI INDRIANA KUSUMA DEWI, SE
No. KTP : 7317075103910001
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 11 Juni 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bhayangkara Ling. Matoto Kelurahan Kappuna
Kecamatan Masamba Kabupaten Luwu Utara.

Bersama ini mengajukan permohonan kepada pihak yang berwajib sekiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) untuk dipergunakan dalam rangka
Kelengkapan Berkas.
Demikian permohonan ini kami buat untuk diketahui sebagai bahan selanjutnya.

Pemohon

ROSI INDRIANA KUSUMA DEWI, SE

Mengetahui,
LURAH KAPPUNA
Kasi Pelayanan Umum
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
BINTANG PURWONO, SE
Nip: No.
Jl. Jend. Ahmad Yani 19680806 200604
… Telp. 1 014
(0473) 22144 Kode Pos 92961

SURAT PENGANTAR
Nomor : / / K.KPN / IX / 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
KELURAHAN KAPPUNA
JL.Jend A.Yani Telp.( 0473 ) 22144 Kode Pos 92961

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BINTANG PURWONO, SE
Jabatan : Lurah Kappuna
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani

Menerangkan bahwa :
Nama : ROSI INDRIANA KUSUMA DEWI, SE
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 11 Juni 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bhayangkara Ling. Matoto Kelurahan Kappuna
Kecamatan Masamba Kabupaten Luwu Utara.

Yang bersangkutan diatas adalah benar penduduk Kelurahan Kappuna Kecamatan Masamba
Kabupaten Luwu Utara dan sesuai dengan pengetahuan dan pengamatan kami penduduk tersebut
tidak pernah melakukan tindak kejahatan ataupun tindakan kriminal lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kappuna, 15 September 2017

LURAH KAPPUNA

BINTANG PURWONO, SE
NIP : 19680806 200604 1 014