PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KELURAHAN KAPPUNA
KECAMATAN MASAMBA
JL. Jend. Ahmad Yani Masamba Pos 92961

FAKTA INTEGRITAS
Nomor :148/ /K.KPN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDRIYADI, S. AN

Jabatan : Lurah Kappuna

Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

Nama : RANDI SASTRAWAN

Nama Orang Tua : SARIFUDDIN

Penghasilan Orang Tua/bln : ± Rp. 3.000.000,-

Adalah BENAR mahasiswa yang BERPRESTASI.

Fakta integritas ini kami terbitkan dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Masamba, 01 Desember 2020

Camat Masamba, Lurah Kappuna,

H. AJIE SAPUTRA, S.Sos . M.Si ANDRIYADI, S. AN

Pkt : Pembina Pkt : Penata
NIP : 19830828 200803 1 001 NIP: 19781016 200701 1 011

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada Yth :

1. Bupati Luwu Utara ( sebagai laporan ) di Masamba;
2, Arsip.

Keterangan :

*) Pilih yang sesuai

**) Nama lengkap Ayah & Ibu

***) Penghasilan rata-rata /bulan

Yang tergolong mahasiswa kurang mampu adalah :

1. Masuk dalam daftar keluarga miskin dengan berpedoman pada data terpadu yang dikeluarkan
oleh Dinas Sosial Kabupaten Luwu Utara, atau

2. Penghasilan orang tua kurang atau sama dengan PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
(</= Rp. 4.000.000,-)
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KELURAHAN KAPPUNA
KECAMATAN MASAMBA
JL. Jend. Ahmad Yani Masamba Pos 92961