Menyatakan bahwa :
Nama : KUSNUL KHOTIMAH
Alamat : RT 02, RW 3, DADAPAN, NGRONGGOT, NGANJUK
No. Telp : 0821-4377-1417
Adalah benar warga kami, dan berprofesi sebagai “BURUH PABRIK” di perusahaan
SAMPOERNA, demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mengetahui/Mengesahkan:
Lurah/Kepala Desa : DADAPAN Orang Tua/Wali Mahasiswa,