PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DESA PATUMBAK KAMPUNG

KECAMATAN PATUMBAK

SURAT KETERANGAN
No. /SK/II /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Desa Patumbak Kampung Kecamatan

Patumbak dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : FAOGOZATULO GIAWA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/ Tgl. Lahir : HAREFA, 29-09-1989

Nomor Induk Kependudukan : 1214072909890003

Kewarganegaraan : INDONESIA

Agama : KRISTEN

Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN

Alamat KTP : HILIHORU DUSUN II

Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk : menerangkan bahwa nama tersebut di atas
benar berdomisili dan memiliki usaha PANGKAS ( Pangkas Bahagia) di Jl.Pertahanan No.14
Desa Patumbak Kampung Kecamatan Patumbak.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patumbak Kampung, 11-02-2022

KEPALA DESA PATUMBAK KAMPUNG
KECAMATAN PATUMBAK

PATUMBAK

HARYANTO