,
Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kubang Jaya Kabupaten
Kampar dengan ini menerangkan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Perum Graha Bangun Permai Blok X No.6
RT004/RW003 Tarai Bangun Kecamatan
Tambang Kabupaten Kampar
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan semestinya.
H. TARMIZI, HB