KECAMATAN PINGGIR
KELURAHAN BALAI RAJA
Balai Raja, Kec. Pinggir, Kabupaten Bengkalis, Riau 28784
,
Yang Bertanda tangan di bawah ini Lurah Balai Raja Kabupaten Bengkalis
dengan ini menerangkan
NIK : 1403135803880005
Kewarganegaraan : Indonesia
HEMALINA, S.Sos