PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA KERTAMULYA
Jl. Raya Padalarang No.548, Kertamulya, Kec. Padalarang, Kabupaten Bandung Barat,
Jawa Barat 40553

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : PR.05.04./KPEM/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Lurah Kertamulya Kecamatan
Padalarang, menerangkan bahwa :

Nama : DIAN EKA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Palembang, 01-10-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik : 3273084110780003
Alamat : Jl. Gunung Mas No. C-12 RT. 006 RW. 005
Kel. Ciumbuleuit, Kec. Cidadap
Kota Bandung

Nama tersebut di atas berdasarkan Surat dari Ketua RT. 002 RW. 026 tanggal 22
Agustus 2023 benar yang bersangkutan berdomisili di Kota Bali Residence Jl. Seminyak
No. 11 RT. 002 RW. 026 Kel. Kertamulya Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Kertamulya, 23 Agustus 2023

a.n KEPALA DESA KERTAMULYA
KASI PEMERINTAHAN

AGUS REGA N