PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN RENGAT BARAT

DESA PEMATANG JAYA
Alamat Kantor : Jl. Poros Dusun Sungai Kemiri Kode Pos 29351

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor: 441.6/ Kesra / 07

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pematang Jaya Kecamatan
Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : MASRAINI

Tempat/Tgl.Lahir : SIBOLGA,16 MEI 1986
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
NIK : 1402025605860002
Alamat : RT 001 RW 001
DESA PEMATANG JAYA
Adalah benar warga Desa Pematang Jaya Kecamatan Rengat Barat Kabupaten Indragiri
Hulu yang dalam pengamatan kami adalah Keluarga Kurang Mampu dan yang
bersangkutan belum mempunyai Kartu BPJS Kesehatan Pemerintah dikarenakan
yang bersangkutan mengalami ganguan jiwa dan memerlukan pengobatan medis.

Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pematang Jaya

Pada Tanggal : 09 Februari 2023

Diketahui :
CAMAT RENGAT BARAT . KEPALA DESA PEMATANG JAYA

................................................
SUWOTO ADI