Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GUSTI DWI ANDIKA PUTRA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : RENGAT, 27-08-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/ KANTOR KEPALA DESA

Alamat : JL JATI DUSUN KEMANG MANIS DESA


PEMATANG JAYA
PEMATANG JAYA, KEC. RENGAT BARAT,
INDRAGIRI HULU

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Pematang Jaya
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Indragiri
Hulu Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Pematang Jaya, 24 December


2022

PENDAFTAR,

( GUSTI DWI ANDIKA PUTRA )

Anda mungkin juga menyukai