Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN PATI
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUWITO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PATI, 03-05-1978/44 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN)/ SDN


KARANGWOTAN 02

Alamat : DS. TANJUNGSEKAR RT 01/RW 02 KEC.


PUCAKWANGI KAB. PATI
TANJUNGSEKAR, KEC. PUCAKWANGI, PATI

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Tanjungsekar
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Pati
Nomor :855/PP.05-Pu/3318/2022 tanggal 18 Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Pati, 26 December

2022

PENDAFTAR,

( SUWITO )

Anda mungkin juga menyukai