SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN POLEWALI MANDAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAKARIA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BESOANGIN, 31-08-2000/22 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : BESOANGIN UTARA, JALAN POROS TUTAR

DESA BESOANGIN UTARA, KEC. TUTAR,
POLEWALI MANDAR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan

Besoangin Utara berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Polewali Mandar Nomor 378/SDM.12.1/7604/2022 tanggal 18
Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Besoangin Utara, 18 December

2022

PENDAFTAR,

( SAKARIA )