Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN TULANG BAWANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DERI MIRANDA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : 27

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : JL. NATHA RAJA MARGA SAKTI RT.004


RW.006 KAMPUNG MENGGALA
MENGGALA, KEC. MENGGALA TIMUR,
TULANG BAWANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Menggala
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Tulang
Bawang Nomor 07/PP.04.1-Pu/1805/4/2022 tanggal 18 Desember 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 22 December 2022

PENDAFTAR,

( DERI MIRANDA )

Anda mungkin juga menyukai