SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KOTA MEDAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAZAR NOVIANTO SARAGIH

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BELAWAN, 01-11-1994/28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN)/

Alamat : JL. TANGGUK DAMAI RAYA BLOK 2 NO. 212

GRIYA MARTUBUNG
BESAR, KEC. MEDAN LABUHAN, KOTA
MEDAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Besar
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kota Medan Nomor
08/PP.04-Pu/1271/2022 tanggal 18 Desember 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Medan, 21 December 2022

PENDAFTAR,

( NAZAR NOVIANTO SARAGIH )