Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN MAJENE
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INDARAYANI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KAREMA, 07-02-1992/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Medis (Dokter/Perawat/Apoteker/dll) /


PKM SENDANA II

Alamat : KAREMA DESA TAMMERODO KEC


TAMMERODO
TAMMERODO, KEC. TAMMERODO SENDANA,
MAJENE

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan


Tammerodo berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Majene Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Tammerodo, 21 December 2022

PENDAFTAR,

( INDARAYANI )

Anda mungkin juga menyukai