SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANYUMAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FAJAR DWI PRASETIO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BANYUMAS, 01-10-2000/22 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/ UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Alamat : KEL. KARANGKEMIRI RT4/V, KEC.

PEKUNCEN, KAB. BANYUMAS
KARANGKEMIRI, KEC. PEKUNCEN,
BANYUMAS

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Karangkemiri
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Banyumas Nomor662/PP.04.1.Pu/3302/2022 tanggal 27 Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 27 December 2022

PENDAFTAR,

( FAJAR DWI PRASETIO )