SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN PIDIE
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INDAH NAZIRA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PULO PANJOE, 04-09-2002/20 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/

Alamat : PULO PANJOE

PULO PANJOE, KEC. GLUMPANG BARO, PIDIE

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Pulo Panjoe
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Pidie
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 25 December 2022

PENDAFTAR,

( INDAH NAZIRA )