SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANGLI
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NI KOMANG FEBIANDANI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANGGAHAN TALANG JIWA, 12-02-2000/22

Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/ UNIVERSITAS HINDU

NEGERI I GUSTI BAGUS SUGRIWA DENPASAR

Alamat : BR. TANGGAHAN TALANG JIWA

DEMULIH, KEC. SUSUT, BANGLI

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Demulih
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Bangli
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 27 December 2022

PENDAFTAR,

( NI KOMANG FEBIANDANI )