SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BUNGO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD DAVID

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANAH TUMBUH, 08-05-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ GURU

Alamat : JALAN MASJID RAYA DUSUN TANAH TUMBUH

TANAH TUMBUH, KEC. TANAH TUMBUH,
BUNGO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Tanah Tumbuh
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Bungo
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 24 December 2022

PENDAFTAR,

( MUHAMAD DAVID )