Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN BLITAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD FAHMI AULIYA'

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BLITAR, 23-12-1994/28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/

Alamat : DSN CENTONG RT 02 RW 08 DESA


SAWENTAR KECAMATAN KANIGORO
SAWENTAR, KEC. KANIGORO, BLITAR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sawentar
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Blitar
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

BLITAR, 30 December 2022

PENDAFTAR,

( MUHAMMAD FAHMI AULIYA' )

Anda mungkin juga menyukai