SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN TANAH DATAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FAHRURROZY

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANJUNG BARULAK, 10-07-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ MTSS/MAS BATU TEBAL

Alamat : JORONG SEBERANG AIE TAMAN NAGARI

SUMPUR
SUMPUR, KEC. BATIPUAH SELATAN, TANAH
DATAR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sumpur
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Tanah
Datar Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 23 December 2022

PENDAFTAR,

( FAHRURROZY )