Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK


KABUPATEN KEBUMEN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UMI CHARMIATUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KEBUMEN, 10-08-1993/29 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/

Alamat : DK. JARAK, RT 003/RT 001 DESA KLIRONG


KECAMATAN KLIRONG
KLIRONG, KEC. KLIRONG, KEBUMEN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Klirong
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Kebumen Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Kebumen, 28 November 2022

PENDAFTAR,

( UMI CHARMIATUN )

Anda mungkin juga menyukai