SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN TASIKMALAYA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KUSDINI AGUSTIAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LTTASIKMALAYA, 30-08-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ SMK

CIJANGKAR

Alamat : KP GUNUNGBANJAR RT 02 RW 07
PAKEMITANKIDUL, KEC. CIAWI,
TASIKMALAYA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Ciawi
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Tasikmalaya Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 29 November 2022

PENDAFTAR,

( KUSDINI AGUSTIAN )