SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN SUMEDANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FAJAR SIDIQ

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUMEDANG, 26-06-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : DUSUN SUKAHAYU RT. 14/05 DESA PASEH

KALER KEC. PASEH KAB. SUMEDANG
PASEH KALER, KEC. PASEH, SUMEDANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Paseh
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Sumedang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 24 November 2022

PENDAFTAR,

( FAJAR SIDIQ )