SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN LAMPUNG UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERWADI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : GEDUNG NEGARA, 11-06-1994/28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Buruh Harian Lepas/

Alamat : JALAN KALIPAPAN

GEDUNG NEGARA, KEC. HULU SUNGKAI,
LAMPUNG UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Gedung Negara
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Lampung Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 27 December 2022

PENDAFTAR,

( HERWADI )