Nama : SYAIFUDDIN
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/ -
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Labang
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Sampang Nomor …… tanggal …………………….
PENDAFTAR,
( SYAIFUDDIN )