Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK


KABUPATEN SAMPANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHYAK

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SAMPANG, 05-09-1986/36 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/

Alamat : DESA GUNUNGKESAN KECAMATAN


KARANGPENANG KABUPATEN SAMPANG
GUNUNG KESAN, KEC. KARANGPENANG,
SAMPANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan


Karangpenang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Sampang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 29 November 2022

PENDAFTAR,

( AHYAK )

Anda mungkin juga menyukai