SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KOTA BANDA ACEH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMANI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ACEH TENGAH, 10-08-1977/45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga/ -

Alamat : JL TENGKU MUSA JURONG PANGLIMA NYAK

RAJA NO 208 GAMPONG LAMLAGANG
LAMLAGANG, KEC. BANDA RAYA, KOTA
BANDA ACEH

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan

Lamlagang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kota
Banda Aceh Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( RAHMANI )