SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN PAMEKASAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROHEM EFENDI,SPD

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PAMEKASAN, 08-08-1973/49 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : JLN PANTAI DUSUN LEBAK TENGAH DESA

SOTABAR
SOTABAR, KEC. PASEAN, PAMEKASAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sotabar
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Pamekasan Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 26 December 2022

PENDAFTAR,

( ROHEM EFENDI,SPD )