Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN KAPUAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUPIANOR

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KARYA BARU, 17-08-1985/37 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Lainnya/

Alamat : JL.P2D
ANJIR KALAMPAN, KEC. KAPUAS BARAT,
KAPUAS

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Anjir
Kalampan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Kapuas Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 19 December 2022

PENDAFTAR,

( AGUS SUPIANOR )

Anda mungkin juga menyukai