SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PASAMAN BARAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. ANSORI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : UJUNG GADING, 25-10-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : JLN MADURA JORONG KOTO PINANG, AIR

BAYANG
KOTO GUNUNG UJUNG GADING, KEC.
LEMBAH MELINTANG, PASAMAN BARAT

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Lembah
Melintang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Pasaman Barat Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 24 November 2022

PENDAFTAR,

( M. ANSORI )