SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANJARNEGARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OKY NUR ALIM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BANJARNEGARA, 04-12-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/ -

Alamat : DESA PAKIKIRAN RT03 RW02, KECAMATAN

SUSUKAN, KABUPATEN BANJARNEGARA,
JAWA TENGAH. ID 53475.
PEKIKIRAN, KEC. SUSUKAN, BANJARNEGARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Pekikiran
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Banjarnegara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 05 January 2023

PENDAFTAR,

( OKY NUR ALIM )