SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN PASURUAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ILMIAH HIDAYATUL ROHMAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PASURUAN, 15-08-2000/22 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : DSN PETAHUNAN 001/002, DS KETEGAN,

KEC REJOSO
KETEGAN, KEC. REJOSO, PASURUAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Ketegan
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Pasuruan Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Pasuruan, 26 December 2022

PENDAFTAR,

( ILMIAH HIDAYATUL ROHMAH )